Dr P.Renom
Laboratoire d'Hématologie B, Hôpital C Huriez, 59037 Lille cedex
Le choix du produit sanguin à transfuser à un patient doit être établi au cas par cas, en fonction des situations cliniques rencontrées. La circulaire du 15 janvier 1992 rappelle que: "les médecins doivent prescrire aux malades les produits les plus adaptés en évitant toutes les indications qui ne sont pas strictement justifiées et en ne retenant que les produits et techniques les plus sûrs."
I-Types de produits
1- érythrocytaires
L'utilisation de sang total est devenue exceptionnelle.
Le produit de base est le concentré de globules rouges déleucocyté, préparé à partir d'une unité de sang total prélevée sur anticoagulant après soustraction du plasma et addition d'une solution de conservation. Il existe des unités: "adulte", "enfant" ou "pédiatrique" de volume variable. Le contenu minimal en hémoglobine d'une unité "adulte" déleucocytée doit être supérieure ou égale à 40 g.
2- plaquettaires
Il existe deux types de préparations différentes:
- le mélange de concentré de plaquettes standard (CPS) déleucocyté. Le CPS est obtenu à partir d'une unité de sang total et contient au moins 0,5 1011 plaquettes en suspension dans 40 à 60 ml de plasma. La posologie habituellement recommandée est de 1 CPS pour 7 à 10 kg de poids corporel.
- le concentré de plaquettes d'aphérèse (CPA) déleucocyté. Le CPA est obtenu à l'aide d'un séparateur de cellules à partir d'un seul donneur. Le contenu en plaquettes doit être supérieur ou égal à 2 1011 mais peut atteindre 8 1011 plaquettes en fonction du poids du receveur, en suspension dans 200 à 650 ml de plasma.
L'utilisation des CPA est actuellement privilégiée dans le but d'améliorer la sécurité transfusionnelle, car en réduisant le nombre de donneurs, elle diminue le risque de transmission d'agents infectieux. Elle est aussi indiquée en cas d'état réfractaire aux transfusions plaquettaires dû à une alloimmunisation du receveur (sélection d'un donneur "compatible" avec le receveur).
3- plasma frais congelé (PFC)
Il existe trois types de préparations différentes:
- le PFC sécurisé préparé à partir d'un don de sang total ou d'un don de plasma par aphérèse (seul autorisé à partir de septembre 1998). La sécurisation par quarantaine consiste à conserver le PFC pendant un minimum de 120 jours, puis sa distribution autorisée après une nouvelle vérification de la conformité des analyses biologiques réglementaires chez le donneur.
- le PFC viroattenué préparé à partir d'un mélange de plasma
prélevés par aphérèse (maximum: 100 donneurs) traité selon la méthode solvant
détergent dont l'efficacité est démontrée sur les virus à enveloppe lipidique
(virus hépatites B et C, HIV).
- le PFC solidarisé destiné au receveur du concentré de GR issu du même
don.
II- Qualifications des produits
1- phénotypé
La qualification phénotypé s'applique à tous les PSL cellulaires pour lesquels une ou des déterminations d'antigènes de systèmes de groupes érythrocytaires ou leucoplaquettaires ont été effectuées, en plus du groupe ABO et RH(D).
® pour les produits érythrocytaires, l'arrêté du 4 août 1994 précise que le phénotype RH-Kell a minima, et eventuellement élargi à d'autres systèmes, est indiqué chez:
- les sujets de sexe féminin de la naissance jusqu'à la ménopause
- les sujets ayant déjà développé un alloanticorps anti-érythrocytaire
- les sujets susceptibles de recevoir des transfusions itératives
L'utilisation des concentrés de GR phénotypés est actuellement privilégiée dans le but d'améliorer la sécurité immunologique des transfusions.
2- compatibilisé
La qualification compatibilisé s'applique à tous les PSL cellulaires (érythrocytaires ou plaquettaires) pour lesquels une épreuve directe de compatibilité au laboratoire entre le sérum du receveur et le sang du donneur a été effectuée.
® pour les produits érythrocytaires, l'arrêté du 4 août 1994 précise que l'épreuve directe de compatibilité au laboratoire d'unités phénotypées RH-Kell à minima doit obligatoirement être effectuée pour tout patient présentant (ou ayant présenté) un ou plusieurs alloanticorps anti-érythrocytaires.
3- CMV négatif
Cette qualification s'applique aux PSL provenant de donneurs dont la sérologie CMV est négative au moment du don. Elle permet de prévenir la transmission du CMV par transfusion. La morbidité et la mortalité de cette infection virale est préoccupante chez certains patients qui doivent donc bénéficier de PSL "CMV négatif". La prévention de la transmission du CMV par transfusion peut aussi être assurée par l'utilisation de PSL homologues déleucocytés.
III- Transformations du produit
1- déleucocytation
La déleucocytation consiste à éliminer la majeure partie des leucocytes d'un produit sanguin cellulaire (réglementation française: le contenu résiduel en leucocytes doit être inférieur ou égal à 1 106 GB). Elle permet d'améliorer la tolérance transfusionnelle, de prévenir l'alloimmunisation anti-HLA et certains états réfractaires aux plaquettes, et de prévenir la transmission de certains agents infectieux.
La déleucocytation systématique des PSL homologues est mise en oeuvre depuis le 1er avril 1998 dans le but d'améliorer la sécurité transfusionnelle, la délivrance de produits non déleucocytés étant réservée aux sujets en attente de greffe de rein.
2- irradiation
L'irradiation consiste à exposer un produit sanguin cellulaire à une source de rayonnement ionisant. Son intérêt est démontré pour prévenir la réaction "greffon contre l'hôte" post-transfusionnelle.
Cette réaction grave est susceptible d'apparaître chez le receveur immunodéprimé ou avec certains types de PSL. Ces circonstances à risque définissent les indications des produits sanguins irradiés.
3- déplasmatisation
La déplasmatisation consiste à éliminer par lavages, la majeure partie du plasma d'un produit sanguin cellulaire. Le taux résiduel des protéines plasmatiques doit être inférieure ou égal à 0,5g.
4- cryoconservation
La cryoconservation est le meilleur procédé actuel de conservation à long terme des GR.
Un dossier transfusionnel doit toujours être établi et le choix des produits sanguins effectué pour le patient y être clairement inscrit. Il permet de vérifier la nécessaire cohérence des prescriptions entre différents PSL transfusés à ce patient, voire entre différents établissements de soins amenés à le prendre en charge.
Références:
- Les produits sanguins-indications et utilisation. La gazette de la transfusion 1996;120: 23-46
- Stehling L et al, Guidelines for blood utilization review, Transfusion 1994;34: 438-448
- Andreu G, Transfusion chez l'adulte: quels produits sanguins labiles? médecine thérapeutique 1997;3: 813-818
PROCEDURE D'URGENCE VITALE POUR LES CONCENTRES DE GR
I- définition: conduite à tenir devant un besoin immédiat de transfuser des concentrés de GR sans pouvoir attendre les résultats du bilan immunohématologique pré-transfusionnel obligatoire (2 dét. groupe sanguin et 1 RAI datant de moins de 72 heures).
II- objectif: préserver les chances de survie du patient en évitant de majorer les risques immunologiques malgré l'absence de contrôles immunohématologiques.
L'arrêté du 4 août 1994 préconise la rédaction et la diffusion de procédures adaptées à chaque établissement.
® disposer éventuellement d'un "stock d'urgence vitale" dans l'établissement
® définir la source d'approvisionnement, le mode de transport des produits
III- procédure appliquée au CHR de Lille:
1- informer clairement de la "situation d'urgence vitale" lors de la commande de PSL
2- prélever le patient "avant" de le transfuser
3- "choisir" les concentrés de GR permettant de minimiser les risques immunologiques transfusionnels. Les accidents les plus graves sont dus à:
a) une incompatibilité dans le système ABO d'où la règle de choisir des GR de groupe O, ne portant pas la mention "à transfuser en isogroupe", en l'absence de 2 déterminations concordantes de groupe sanguin.
b) un conflit antigène/anticorps antiérythrocytaire immun d'où la règle de choisir des GR dépourvus des antigènes les plus immunogènes en l'absence d'un résultat de RAI datant de moins de 72 heures.
En pratique:
3-1: pas de groupe sanguin:
® GR de groupe O Rhésus négatif, de préférence Rh: -1-2-3+4+5 K: -1
3-2: 1 dét. groupe sanguin standard:
* ABO: ® GR de groupe O
* Rhésus: ® GR de groupe Rhésus identique ou compatible
3-3: 2 dét. groupe sanguin standard:
* ABO: ® GR de groupe ABO identique ou compatible
* Rhésus: ® GR de groupe Rhésus identique ou compatible
3-4: pas de RAI datant de moins de 72 heures:
* phénotype érythrocytaire connu: ® GR de phénotype identique ou compatible
* phénotype érythrocytaire inconnu: tenir compte du groupe Rhésus du receveur
- si Rhésus-: ® GR de préférence Rh: -1-2-3+4+5 K: -1
- si Rhésus+: ® GR de préférence Rh: +1+2-3-4+5 K: -1
3-5: antécédent de RAI positive:
® GR n'apportant pas l'antigène correspondant, contacter l'ETS
4- "tenir compte" dès que possible des résultats des analyses immunohématologiques
Référence: Gallon P., distribution de globules rouges en cas d'urgence vitale, gazette de la transfusion, 1996;127: 8-11